Мужской журнал вк 18: Мужской журнал MENSBY.COM

Содержание

Секс в контакте севастополь в Москве

Севастополь. Мужской журнал 18+. Мы

согреем вас этой зимой. Контакты 1. +7 (978) 099-37-46. Информация. Только горячие посты 🔥 Только для мужчин 18+ Лучшее секс сообщество Севастополя. Вспоминали общих знакомых, теннисистов, старые времена, минувшие годы, события прошлого

Хочешь познакомиться для секса в Севастополе?Севастополь Секс знакомства. Здесь вы можете познакомиться для секса в городе Севастополь. Информация. В конце концов каждый из четверых часовых по очереди сходил на вокзал и вернулся

Администрация страницы Пошлый Севастополь доводит до сведения подписчиков и вольных читателей, что мнение администрации может не совпадать с мнением тех, кто присылает для публикации свои сообщения. Показать полностью… Все присылаемые сообщения целиком. Он отправился в Лондон с Лоренсом Пилгримом, рассчитывая на то, что здесь сумеет в полной мере проявить свои лучшие качества, обеспечивая безопасность международных финансовых проектов

Салон эротического массажа в Севастополе «BODY». Информация. Установите один из этих браузеров , чтобы работа ВКонтакте была быстрой и стабильной. Когда я отрицательно покачал головой, генерал не на шутку рассердился

Контакты 1. Знакомимся для однополого

секса, мастурбации, обмена фото, реального и вирт секса. Севастополь ВСТРЕЧАЮСЬ 20 лет ФОТОЧКИ МОИ! МЕСТО ЕСТЬ, МОГУ ПРИЕХАТЬ К ВАМ НА АДРЕС час 2т ночь 10т ЗВОНИ, ДОГОВОРИМСЯ 89607850542. Едва закончилась аудиенция (словами, что завтра утром я ни в коем случае не должен опоздать), как меня взял под опеку один из секретарей

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десятки миллионов человек. Мы хотим, чтобы друзья, однокурсники, одноклассники, соседи и коллеги всегда оставались в контакте. А что, если, прочтя документ, царь не захочет его подписывать, опасаясь, что таким образом распишется на собственном смертном приговоре? Это вполне возможно

Квартиры посуточно. Секс

знакомства для взрослых. Минет в Севастополе 18+. Добро пожаловать на сайт знакомств для взрослых!Контакты 3. Второй сценарий: я возвращаюсь на Уолл-Стрит, сюда присылают какого-то другого парня, и он решает все проблемы

Контакты 1. Руслан Алиев. Секс встречи в севастополе. Только реальные встречи +18. Информация. В последнее время сибирские приключения Генри Джорджа Дайкстона не давали старому банкиру покоя ни днем, ни ночью

Секс Севастополь.

Эротический Массаж +79782794173. Контакты 2. Алиса Есина. Анастасия Меньшина. Администратор. СЕВАСТОПОЛЬ. Проект бесплатного, анонимного тестирования на ВИЧ, раздача презервативов и смазки теперь доступны и для активных женщин и мужчин. Честно говоря, мне тоже стало не по себе, ибо в тихом голосе Захарова звучала такая властность, такой заряд силы и угрозы, что словами это не передать

 – Еженедельные демонстрации мы проводим с 1925 года

Девушки вышли

из комнаты, и я остался наедине с Алексеем

Рузский взял меня за локоть и прошептал, что нам нужно поговорить

Его одолевало искушение поскорее

раскрыть конверт с инструкциями, но банкир держался

Когда он учился на факультете бизнеса в Гарварде, в моде была теория, гласившая, что пресса – друг предпринимателя

* * *Несмотря на все старания деловой дамы из Австралии, на приобретение Кавендиш-хауса понадобился целый месяц

 – Затем это слово преобразовалось следующим образом


Им явно хотелось продемонстрировать Москве, какие они независимые

Истину наверняка знали двое: Николай Романов, бывший самодержец всероссийский, и Бэзил Захаров, которого многие считали самым зловещим махинатором всей Европы

Теперь, однако, судя по всему, министерство иностранных

дел тоже будет вынуждено ввязаться в эту историю, хоть и вопреки своей воле

 – Если дать человеку винтовку, от этого он еще не становится солдатом

Они сели и стали смотреть, как механическая

рука берет слиток за слитком, аккуратно кладет в угол, и так без конца

Если бы Юровский проникся важностью дела, возможно, царскую семью удалось бы сразу же освободить

Рузский своим поведением подтвердил мнение председателя ВЦИК

– Что, задачка не из простых? Да, дружище, это действительно трудно

Журнал эротика вк — энцеклопедия секса

Контент соответствует 16+ Больше видео тут — 👉 vk. cc/8V8qhL Рекомендуем поставить Колокольчик, чтобы не пропустить новые публикации. — Вам, похоже, сопутствует удача, — улыбнулась она

Голые знаменитости. Частное ню. Мужские журналы. Эротические фильмы. Гиф анимация. Теги. Пятьсот долларов я буду посылать Джейсону, а на остальные как-нибудь протяну до конца месяца

Фото красивых сексуальных девушек, художественная эротика. Только обнаженные девушки. Группа предназначена для лиц старше 18-ти лет. Я смогу отдавать ему лишь по пятьсот долларов в месяц

Приколы эротика. Подписчики 5 039. Оленька. Я смогу отдавать ему лишь по пятьсот долларов в месяц

Екатерина Енокаева – Photodrom Ekaterina Enokaeva эротика Tropikana 3. Записи сообщества. И неожиданно для себя обнаружил, что под боком есть место, где можно сыграть в ту же рулетку, а я об этом знать не знаю

Эротические арты, только качественное! по мнению администрации группы разумеется. Администрация группы предупреждает: Группа содержит эротический контент. — Вам, похоже, сопутствует удача, — улыбнулась она

Отмена. МУРКИ эротика, НЮ. арт запись закреплена. 21 минуту назад.  — Завтра, разумеется, придете? Удача повернется к вам лицом

Чужой компьютер. Забыли пароль? Журнал Эротика. Журнал Эротика запись закреплена. 17 окт в 17:45. Вроде бы прошлым вечером я не называл ей свою фамилию, но мог, конечно, и запамятовать

► Скачать журналы в PDF формате без sms и регистрации. ★ Эротические журналы за 2001-2021 год. 🔞 Эротические журналы скачать бесплатно. Playboy Италия (июнь 2016). Я написал расписку на тысячу долларов и обменял деньги на фишки

Поднимаем не только настроение. Информация. Девушки, эротика, никакого порно. Но все же хотелось бы иметь при себе достаточно денег, чтобы не выбрасывать белый флаг при временных неудачах

Только качественные эротические фотографии, отображающие эстетику и красоту женского тела. В нашем журнале мы пишем лучшие эротические на рассказы на любую тематику. Кажется, он занимал пост вице-президента одной из компаний тети Сары

Эротика. Эстетика соблазна. Красота тела. Эротика запись закреплена. 55 минут назад. Действия. Тетя Сара решила, что обязана оплатить мое образование

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десяткиДевушки 18+ секс эротика. группа с красивыми девушками. Кражи со взломом, нападение с оружием, чего только за ним не числится

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десяткиЗАБАВНАЯ ЭРОТИКА. У нас вроде бы и стоит, но смешно. — Вы вроде бы говорили, что получите наличные в начале месяца

Для взрослых мы всегда создаем новые подборки фото с красивой эротикой. В этом разделе собраны только самые лучшие и красивые фото девушек для аудитории 18+. Но все же хотелось бы иметь при себе достаточно денег, чтобы не выбрасывать белый флаг при временных неудачах

. Эротика и не только [18+] запись закреплена. 14 апр 2017. Эротика и не только [18+] запись закреплена. 8 окт 2013. В среду, как обычно, встретился за ленчем с Амосом Тиллманом, адвокатом тети Сары, ее финансовым советником, полагавшим себя другом семьи

Самые лучшие фото эротического жанра собраны в одном сообществе☺. И неожиданно для себя обнаружил, что под боком есть место, где можно сыграть в ту же рулетку, а я об этом знать не знаю

Если Вы искали постоянное место удовлетворения своих эротических фантазий, то Вам безусловно сюда. Желаем Вам отличного настроения на целый день и с радостью ждем вашего. По ходу игры обратил внимание на худого черноволосого мужчину, пристально разглядывающего меня, и признал в нем мистера Джейсона, владельца клуба

Лучшие фотографии в жанре Ню и Эротика. Журнал Erotique — о жанре Ню запись закреплена. сегодня в 12:10. Ну есть у него два или три человека, которые вышибают долги

. Мужской журнал Эротика запись закреплена. 1 апр 2014. Мужской журнал Эротика запись закреплена. 11 апр в 9:40. Я просто исчезну на шесть лет и восемь месяцев, в течение которых Джейсон будет получать по пятьсот долларов ежемесячно

Эротический журнал. Здесь не содержится порнографии, только эротика! Информация. Это не порно, это эротика!. Эротический журнал запись закреплена. Вроде бы прошлым вечером я не называл ей свою фамилию, но мог, конечно, и запамятовать

ВКонтакте – универсальное средство для общения и поиска друзей и одноклассников, которым ежедневно пользуются десятки миллионов человек. Мы хотим, чтобы друзья, однокурсники. Как найти и нанять профессионального убийцу? Они рекламируют свои услуги в газетах? Разумеется, нет

Стриптизёрши, рестлеры и полицейские в снимках анонимного фотографа. Статья удалена. 20 красивейших эротических фильмов всех времен. eye candy. Усилия полиции найти преступника пока ни к чему не привели

Эро́тика — искусство передачи сексуальных эмоций. Поведение персонажей, изображённых в эротическом произведении может быть связано как с чувством любви, так и просто с. Утром, как обычно, позавтракал вместе с тетей Сарой, сестрой моего отца

Тест-голосование на лучшую фотографию для эротического календаря EVArt 2014. Подпишись, чтобы добавить свою работу. EVA Ню Арт Эротика. Предлагайте свои работы. — Вам, похоже, сопутствует удача, — улыбнулась она

Артем Ханкерс, Москва, Россия, ВКонтакте, id197440618

Секреты успеха великих людей
Чтобы стать успешным человеком, нужно всего лишь думать, как они. Измени свое мышление и ты изменишь себя

Мужская мода и стиль CORNERY
Мужская мода, стиль. Каждый день новые мужские луки. Ваш достоверный гид по стилю.

MEN’s LIFE — мужской журнал
Ежедневно самое важное на самые волнующие мужскую аудиторию темы — секс и отношения, мода и стиль, фитнес и тренировки, питание и здоровый образ жизни. Умные мысли. И много красивых девушек!

Мужская мода и стиль
#m_look — образы #m_hair — прически #m_trends — тенденции #m_designer — дизайнеры #m_runway — показы, подиум #m_style — стили #m_shop — магазины #m_stuff — вещи #m_icons — иконы стиля #m_how — советы Страница о мужской моде и стиле. Каждый уважающий себя джентельмен интересуется своим имиджем и знает, что внешний вид — залог успеха не только среди прекрасного пола, но и в карьере.

Записки Миллионера
Здесь собраны лучшие цитаты о бизнесе и жизни. Если хочешь стать успешным и достичь материального процветания, подписывайся!

GIF news / life / sport / motivation

Дизайн интерьера
Сообщество дизайнеров и архитекторов, которые ищут вдохновения и идеи для реализации своих проектов.

Бизнес Инфо

Наша цель: создавать то, что будет вдохновлять и информировать людей, желающих добиться финансовой свободы и успеха. Лучший мотивационный контент: слова, которые зажгут в тебе пламя.

Идеи для жизни
Окунитесь в мир творчества и творческих людей. Наше сообщество посвящено творчеству, хэндмэйду и дизайну. Присылайте свои работы в предложенные новости группы — мы их опубликуем и оценим по достоинству! А также не забывайте делиться нашими записями с друзьями 😉

Мужской Журнал
Здесь ты можешь делать вид, что занимаешься чем-то важным без риска деградации! Только самые интересные статьи, реальные девушки и настоящий мужской юмор! Прокрастинируй с пользой.

Blog For Men
📲 Мы в Telegram — https://t.me/moodbfwf

«Займись собой»
ФИТНЕС-ЖУРНАЛ №1 В РУ’нете…

Со спортом по жизни
Твоя мотивация, здоровье, сила, успех, воля, правильный образ жизни, здоровое питание! Паблик для тех, кто уверен, всё в этом мире зависит от нас самих!

Записки успешных мужчин
Цитаты успешных мужчин.

ИДЕИ
Вместе с группой ИДЕИ вы найдете оригинальные лайфхаки, интересные идеи по декору, простые мастер-классы, дельные советы и многое другое.

Men’s Classical
Наш канал в Телеграме! https://t.me/mensclassy

SPORT RULES |MMA|Фитнес|Спорт
Информативно-развлекательное сообщество о спорте. Здесь Вы можете найти много полезной информации о тренировках, питании, советах профессионалов.

Игорь Балакирев ВКонтакте, Алматы, Казахстан, id40197889

Палата №6
Рекомендовано для 18+ Привет, друг мой. Если ты здесь, значит тебе есть что рассказать о своей жизни. Давай познакомимся ближе с Палатой №6 😏 Палата — это самое крупное сообщество рунета с анонимными историями. Мы публикуем только реальные откровения, которые присылают наши читатели. Читая стену Палаты, ты окунёшься в жизнь со всеми её положительными и отрицательными моментами через истории, которые мы тщательно отбираем для тебя среди десятков тысяч ежедневно предложенных 😎 Каждый из нас ежеминутно испытывает целую палитру эмоций: радость, грусть, сочувствие, любовь, горе, страх, безразличие, удовольствие, месть и другие. И каждую из них ты можешь испытать, читая стену Палаты №6. Поэтому состояние истерического смеха или дикого шока после прочитанного — это норма для наших читателей 😌 А также, с помощью системы хэштегов ты всегда сможешь почитать истории на любую тему. Пользуйся, это удобно. Ниже список самых популярных хэштегов: #Еженедельный_топ@pn6 #другаясторона@pn6 #Поговорили@pn6 #Тест@pn6 #Опрос@pn6 #Транспорт@pn6 #Добро@pn6 #Старички@pn6 #Зверопост@pn6 #Мистика@pn6 #Жиза@pn6 #Успех@pn6 #Любовь@pn6 #Семья@pn6 #Работа@pn6 #Фейл@pn6 #Дети@pn6 #Женщины@pn6 #Мужики@pn6 #Экспонат@pn6 #Отношения@pn6 #Девяностые@pn6 #Странности@pn6 #Счастье@pn6 #Месть@pn6 #Обида@pn6 #Пошлое@pn6 #Соседи@pn6 #Универ@pn6 #Шооок@pn6 #Милости@pn6 #Бесит@pn6 #Батя@pn6 #Мама@pn6 #Пздц@pn6 #Судьба@pn6 #Мотивация@pn6 #Удивительное@pn6 #Друзья@pn6 #Грустно@pn6 Помимо откровений, мы окунем тебя в мир знакомств среди миллионов добрых и отзывчивых людей. Уютную атмосферу, десятки флешмобов, конкурсов с ценными призами и, конечно же, массу положительных эмоций! Мы можем еще долго говорить о вселенной Палаты №6, но быстрее и лучше ты сможешь узнать её, когда подпишешься на наше сообщество и начнешь читать каждый день. Это затягивает, дружище, будь осторожен 😈 Если ты прочитал этот текст, значит ты уже с нами и мы можем вернуться к твоей крутой жизненной истории, которой ты хотел поделиться с почти 8 миллионами таких же, как и ты! Прислать её ты можешь в «Предложить новость». Твоя история будет абсолютно анонимной, не волнуйся 😉 Политика Конфиденциальности сообщества: vk.com/topic-56106344_31728643 Написал откровение? Поздравляю, теперь ты часть безграничной семьи Палаты №6, и это навсегда. Пугает? Вызывает гордость? Любопытство? Сердце колотится и трясутся руки? Это далеко не все эмоции, которые ты испытаешь здесь, когда твой секрет опубликуют в первый раз. Удачи тебе, мой друг 😎

#ВЖОПУСТОК
В этой группе вы можете продавать все ваши тюнячки или тюненые запчасти в виде(4pot тормоза, огромную табуретку с EVO) СТОК ЗАПЧАСТИ НЕ ПУБЛИКУЮТСЯ! «В ЖОПУ СТОК!!! только тюнинг только хардкор!!!»

Apple | iPhone | iPad
🎆 ✅Наш Instagram — www.instagram.com/apple.inside 📱✅Наш магазин — www.appleinside.online 📩 ✅Telegram канал: t.me/appleinside 📺 ✅YouTube канал: https://vk.cc/aCl4o8

Может обсудим?
Мы собираем самые жгучие и горячие новости, что бы ты мог обсудить в комментариях 😏😏 ——- Весь материал отобран с сети VK и переработан вручную.

Психология отношений

Алматы сегодня
Самая актуальная информация на сегодня в городе Алматы. Яблоневый город Алма-Ата, Алматы.

BRAIN
Познавательный журнал 🌏 Подписывайся и развивайся вместе с нами!

ПЕЛЬМЕНЬ (18+)
Каждому подписчику по пельменю 🙂

Трансерфинг Реальности

Men’s Concept — Мужской журнал
Эй ты, по ту сторону монитора, респект тебе огромный! ЗА ТО, ЧТО ТЫ С НАМИ!

Business.Strategy | С успехом по жизни

Психология | Эзотерика | Йога
Авторские статьи Душевные иллюстрации Смехотерапия

Её сознание
Обсуждаем, спорим, шутим в комментариях на самые шумные темы

О чем говорят мужчины

Digit world — в мире технологий
Быть в курсе последних новостей в мире науки и технологий — значит быть на одной волне с современным миром. А он круче, чем ты думаешь.

Smart Money | Бизнес журнал
Добро пожаловать! Если ты здесь, значит ты решил меняться. Наша цель: создать то, что будет вдохновлять и информировать людей, желающих добиться финансовой свободы и успеха. Только у нас ты найдёшь: ежедневный заряд мотивации, секреты успешных людей, правила финансов и бизнеса.

How much? | Мужской журнал

I N S A N E
I N S A N E — красивые фотографии для настоящих мужчин

NR.Music
[club29573241|NR.Music] — музыкальное сообщество 🤘 о музыке, которую слушают прямо сейчас

Уют и комфорт
Сообщество для тех, кто ищет идеи уютного и комфортного интерьера

В журнале The Lancet появилась статья об эффективности вакцины «Спутник Лайт»

Что ВсёHalloweenФильмы в прокатеСпектакли в театрахАвтособытияАкцииБалБалет, операБлаготворительностьВечеринки и дискотекиВыставкиДень ПобедыДень снятия блокадыЕвро-2020 по футболу в СПбКинопоказыКонференцииКонцертыКрасота и модаЛекции, семинары и тренингиЛитератураМероприятия в ресторанахМероприятия ВОВОбластные событияОбщественные акцииПраздники и мероприятияПрезентации и открытияПремииРазвлекательные шоуРазвлечения для детейреконструкцияРелигияСобытия на улицеСпектаклиСпортивные события Творческие вечераФестивалиФК ЗенитШкольные каникулыЭкологические событияЭкскурсииЯрмарки

Где ВездеАдминистрации р-новКреативные art заведенияПарки аттракционов, детские развлекательные центрыКлубы воздухоплаванияБазы, пансионаты, центры загородного отдыхаСауны и баниБарыБассейны и школы плаванияЧитальные залы и библиотекиМеста, где играть в бильярдБоулингМагазины, бутики, шоу-румы одеждыВерёвочные городки и паркиВодопады и гейзерыКомплексы и залы для выставокГей и лесби клубыГоры, скалы и высотыОтели ГостиницыДворцыДворы-колодцы, подъездыЛагеря для отдыха и развития детейПрочие места отдыха и развлеченийЗаброшки — здания, лагеря, отели и заводыВетеринарные клиники, питомники, зоогостиницыЗалы для выступлений, аренда залов для выступленийЗалы для переговоров, аренда залов для переговоровЗалы и помещения для вечеринок, аренда залов и помещений для вечеринокЗалы и помещения для мероприятий, аренда залов и помещений для мероприятийЗалы и помещения для праздников, аренда залов и помещений для праздниковЗалы и помещения для празднования дня рождения, аренда залов и помещений для празднования дня рожденияЗалы и помещения для проведения корпоративов, аренда залов и помещений для проведения корпоративовЗалы и помещения для проведения семинаров, аренда залов и помещений для проведения семинаровЗалы и помещения для тренингов, аренда залов и помещений для тренинговЗалы со сценой, аренда залов со сценойКонтактные зоопарки и парки с животнымиТуристические инфоцентрыСтудии йогиКараоке клубы и барыКартинг центрыЛедовые катки и горкиРестораны, бары, кафеКвесты в реальности для детей и взрослыхПлощадки для игры в кёрлингКиноцентры и кинотеатрыМогилы и некрополиВодное поло. байдарки, яхтинг, парусные клубыКоворкинг центрыКонференц-залы и помещения для проведения конференций, аренда конференц-залов и помещений для проведения конференцийКонные прогулки на лошадяхКрепости и замкиЛофты для вечеринок, аренда лофтов для вечеринокЛофты для дней рождения, аренда лофта для дней рожденияЛофты для праздников, аренда лофта для праздниковЛофты для свадьбы, аренда лофтов для свадьбыМагазины одежды и продуктов питанияМаяки и фортыМед клиники и поликлиникиДетские места отдыхаРазводный, вантовые, исторические мостыМузеиГосударственные музеи-заповедники (ГМЗ)Креативные и прикольные домаНочные бары и клубыПляжи, реки и озераПамятники и скульптурыПарки, сады и скверы, лесопарки и лесаПейнтбол и ЛазертагКатакомбы и подземные гротыПлощадиПлощадки для мастер-классов, аренда площадкок для мастер-классовПомещения и конференц залы для событий, конференций, тренинговЗалы для концертовПристани, причалы, порты, стоянкиПриюты и фонды помощиПрокат спортивного инвентаряСтудии красоты и парикмахерскиеОткрытые видовые крыши и площадкиКомплексы, арены, стадионыМужской и женский стриптиз девушекЗалы и помещения для онлайн-мероприятий, аренда залов и помещений для онлайн-мероприятийШколы танцевГипер и супермаркетыДК и театрыЭкскурсионные теплоходы по Неве, Лагоде и Финскому ЗаливуТоргово-развлекательные центры, комплексы и торговые центры, бизнес центрыУниверситеты, институты, академии, колледжиФитнес центры, спортивные клубы и оздоровительные центрыПространства для фотосессий и фотосъемкиСоборы, храмы и церкви

Когда Любое времясегодня Пт, 5 ноябрязавтра Сб, 6 ноябрявоскресенье, 7 ноябряпонедельник, 8 ноябрявторник, 9 ноябрясреда, 10 ноябрячетверг, 11 ноябряпятница, 12 ноябрясуббота, 13 ноябрявоскресенье, 14 ноября

Главная страница / Российская Федерация Баскетбола

Вс, 31 октября 617

Сб, 30 октября 584

Скончался Вячеслав Хрынин

На 85-м году ушел из жизни заслуженный мастер спорта СССР, заслуженный тренер СССР, серебряный призер Олимпийских игр-1964, двукратный чемпион Европы

Сб, 30 октября 695

Сб, 30 октября 569

Пт, 29 октября 523

Пт, 29 октября 1 167

Пт, 29 октября 640

Чт, 28 октября 397

Чт, 28 октября 477

Ср, 27 октября 530

Ср, 27 октября 545

Ср, 27 октября 491

Маклафлин и Томас Победоносный на Broken Arrow Skyrace Вертикальный километр

Опубликовано: .

Первой гонкой Broken Arrow Skyrace, представленной Саломоном, стала гонка ВКонтакте, которая состоялась в пятницу, 1 октября. Это событие было одной из двух гонок в Америке на чемпионате мира по футболу WMRA 2021 года, второй — 26K Skyrace, который должен был состояться. Воскресенье, 3 октября, оба мероприятия пройдут в Олимпийской долине, штат Калифорния, на территории недавно переименованного курорта Палисадес Тахо.

Что может быть лучше для начала уик-энда, чем тотальный, вызывающий рвоту, подъем по лестнице с красной подкладкой — 4,25 мили с высоты 6234 фута до пика высотой 8 855 футов. В 11:00 на старт выстроились около 200 бегунов. Небо было темно-синим с температурой около 50-х годов, но было намного теплее из-за яркого осеннего солнца.

Даррен Томас, 27 лет, и Элли Маклафлин, 30 лет, оба из Колорадо-Спрингс, штат Колорадо, завоевали титулы ВКонтакте и чемпионские титулы чемпионата мира.

Томас и его коллега из Колорадо, Энди Вакер, 33 года, Боулдер, вырвали гонку с решающей скоростью, однако Томас взял на себя управление и медленно увеличил свой отрыв до финиша за 45:08, на одну минуту и ​​30 секунд опередив занявшего второе место Дэвида. Синклер, 29 лет, Перу, Вермонт.Третье место занял 27-летний Райан Беккер из Теллурида, штат Колорадо, со временем 47:49. Вакер опустился на шестое место за 49:03.

В женской гонке Маклафлин почти не отставала от ведущих женщин до отметки в один километр, когда она ускорилась и взяла на себя ответственность. Она продолжала разрываться между полем и прервать ленту за 54:24 и финишировала на 14-й позиции в общем зачете. Менее чем через минуту Хиллари Аллен, 33 года, Форт-Коллинз, Колорадо, заняла второе место, за ней следует 19-летняя Грейс Стаберг, Силверторн, Колорадо.

Из-за ограничений COVID-19 международные поездки были огромной проблемой, однако 32-летний Ондрей Федфар занял впечатляющее четвертое место в общем зачете после того, как только приехал из Чехии.Среди других международных финишировавших были Райан Аткинс, 34 года, Канада, занявший восьмое место, Хуан Боланьос, 20, Сальвадор, 20 место среди мужчин, и Анна Фрост, 39 лет, Новая Зеландия, занявшая девятое место среди женщин.

На подиуме WMRA World Cup VK:

Даррен Томас — 45:08 — 500 долларов

Дэвид Синклер — 46:38 — 300 долларов

Райан Беккер — 47:49 — $ 200

Элли Маклафлин — 54:24 — 500 долларов

Хиллари Аллен — 55:20 — 300 долларов

Грейс Стаберг — 56:20 — $ 200

Полные результаты: https: // www.athlinks.com/event/171438/results/Event/988162/Course/2129498/Results

Слова и фото Петра Максимова

Чем отличается от других ран?

Abstract

Лечение ожоговых травм всегда было прерогативой ожоговых специалистов. С древних времен для перевязки ожоговых ран и предотвращения ожоговых рубцов рекомендуются местные и системные средства. Лечение ожоговой раны, нанесенной различными физическими и химическими агентами, требует различных режимов, которые являются полюсами, помимо режимов, используемых для любых других травматических ран.При обширном ожоге из-за повышенной проницаемости капилляров происходит значительная потеря плазмы, приводящая к шоку, в то время как потеря цельной крови является причиной шока при других острых ранах. Хотя ожоговые раны вначале стерильны по сравнению с большинством других ран, тем не менее, смерть при обширных ожогах происходит главным образом из-за раневой инфекции и сепсиса, из-за иммунодефицитного статуса ожоговых пациентов. Эшар и волдырь предназначены для ожоговых ран, требующих особого протокола лечения.Противомикробные кремы и другие перевязочные средства, применяемые при травматических ранах, неэффективны при глубоких ожогах со струпом. Плоскость струпа является местом обитания микроорганизмов, и многие из этих агентов не могут проникнуть через струп. Даже после полной эпителизации ожоговой раны фаза ремоделирования продлевается. Для созревания рубца при ожоге могут потребоваться годы. В этой статье подчеркивается, чем патофизиология, заживление и лечение ожоговой раны отличается от таковой для других ран.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Ожоговая травма, ожоговая раневая инфекция, патофизиология

ВВЕДЕНИЕ

По определению, открытая рана — это любое травматическое нарушение целостности кожи и глубоких тканей.Ушиб — это закрытая рана, которая является исключением из приведенного выше определения. Классификация ран важна как для юридических целей, так и для лечения. Раны классифицируются в основном по способу нанесения и возбудителю следующим образом [1]

Закрытые раны — ушиб, закрытый перелом и т. Д.

Открытые раны

  • Острый порез

  • Разрыв

  • Истирание

  • Отрыв

  • Раздавленная рана

  • Колотая рана

  • Укус

  • Ожоговая рана

Все вышеперечисленные раны отличаются друг от друга, а также патогенезом управление.Укушенная рана может быть чисто порезанной по внешнему виду, но сильно загрязнена, и с ней нужно обращаться иначе, чем с чистой порезанной раной, нанесенной ножом или стеклом. Ожоги или ожоговые раны настолько сильно отличаются от других ран, что для их лечения была назначена отдельная медицинская специальность. Хотя обширные ожоги затрагивают в первую очередь один орган; однако почти все системы организма поражены этим заболеванием, что делает его генерализованным расстройством. В отличие от любой другой травматической раны, реаниматолог и терапевт больше обращаются к ожогам.

Классификация ожогов

В зависимости от возбудителя ожоги классифицируются следующим образом [2]: —

  • Физические

  • Термические ожоги

  • Электрические ожоги

    • Контактные ожоги

    • Мгновенные ожоги

  • Радиационные ожоги

  • Лазерные ожоги

  • Химические

    • i

      Кислотные ожоги

    • ii

      Щелочные ожоги

    • iii

    Каждый тип ожоговой раны в приведенной выше классификации отличается от других, а также от других распространенных типов ран.Помимо очевидного факта, что во всех этих ожогах присутствует повреждение кожи, местное и системное лечение не одинаково для каждого из вышеуказанных ожогов.

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОЖОГА

    Vis-a-Vis ДРУГИЕ РАНЫ

    Тепло не только повреждает кожу локально, но и оказывает множество общих воздействий на организм. Эти изменения характерны для ожоговых травм и обычно не встречаются при ранениях, вызванных другими травмами. [3]

    • Общее увеличение проницаемости капилляров из-за теплового воздействия и повреждения.Это вызывает утечку плазмы из капилляров в интерстициальные пространства. Повышенная проницаемость капилляров и возникающая в результате утечка плазмы сохраняется до 48 часов и достигает максимума в первые 8 часов. К 48 часам проницаемость капилляров либо возвращается к норме, либо они тромбируются и больше не являются частью кровообращения. Эта потеря плазмы является причиной гиповолемического шока при ожогах. Количество потери жидкости будет зависеть от степени ожога. Ожоги площади тела обычно рассчитывают по правилу Уоллеса «9» для взрослых и по диаграмме Лунда и Браудера для взрослых и детей.Любой ожог взрослого человека более 15% и ожог у ребенка более 10% приведет к гиповолемическому шоку, если его не реанимировать должным образом. При ожогах, затрагивающих 50% площади поверхности тела, существует максимально возможная потеря жидкости, и она остается такой же, даже если обгорело более 50% площади поверхности тела.

    Это общее увеличение проницаемости капилляров не наблюдается ни в одной другой ране. В месте раны наблюдается только местная реакция из-за воспаления, ведущая к стойкому прогрессирующему расширению сосудов и отеку.Гиповолемический шок при других серьезных травмах обычно возникает из-за потери крови и требует немедленного замещения цельной крови. В то время как при обширных ожогах замещение цельной кровью проводят через 48 часов.

    Ниже приведены причины кровопотери при ожогах.

    • Эритроциты теряются в тромбированных сосудах, лежащих под обожженной кожей в острой фазе. Следовательно, чем глубже ожог, тем больше потеря крови. Кровь следует переливать через 48 часов, если не указано иное, как при ранее существовавшей анемии или потере цельной крови по любой другой причине.

    • Продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов сокращается из-за прямого воздействия тепла, и они рано гемолизируются. Обширный ожог также вызывает угнетение костного мозга, ведущее к анемии.

    • При хронической стадии ожога потеря крови из гранулирующей раны и инфекция являются причиной анемии. (B) В отличие от большинства других ран, ожоговые раны на момент травмы обычно стерильны. Тепло, являющееся возбудителем болезни, также убивает все микроорганизмы на поверхности.Эти поверхностные раны имеют тенденцию инфицироваться только после первой недели ожогов, что делает ожоговый сепсис основной причиной смерти при ожогах. С другой стороны, другие раны, например, укусы, колотые раны, раздавливание и ссадины, сильно загрязнены во время нанесения, но они редко являются причиной системного сепсиса.

    ИСЦЕЛЕНИЕ РАН И ОЖОГОВ

    Заживление ожоговой раны зависит от глубины ожога. Ожоговые раны можно классифицировать в зависимости от поражения кожи и более глубоких тканей следующим образом:

    • Ожог первой степени или эпителиальный ожог — кожа эритематозная, без пузырьков.

    • Ожоги второй степени — поражение эпидермиса и различной толщины дермы. Он снова делится на

      • Поверхностный второй степени — где в коже видны пузырьки и воспаление, так как вовлекается только сосочковый слой дермы.

      • Формирование глубокого налета второй степени проявляется, поскольку оно затрагивает глубокую ретикулярную дерму.

    • Ожог третьей степени — также известный как ожог на всю толщину — в этих ожогах присутствует струп.[4,5]

    Джексон (1959) описал три зоны в поврежденной обожженной ткани. [6] []

    Ожог ожога у ребенка, показывающий три зоны повреждения Джексона, т. Е. (А) Зона коагуляции, (б) Зона застоя, (в) Зона гиперемии

    • Центральная зона коагуляции — это центральная часть ожогов с полным коагуляционным некрозом.

    • Зона застоя — Зона застоя находится на периферии зоны коагуляции. Кровообращение в этой зоне вялое, но оно может восстановиться после ранней и адекватной реанимации и надлежащего ухода за раной.

    • Наибольшая внешняя зона гиперемии — периферическая зона застоя. Это результат интенсивного расширения сосудов, наблюдаемого в воспалительной фазе после травмы. В конечном итоге это полностью выздоравливает.

    При поверхностных ожогах первой и второй степени заживление происходит за счет первичного натяжения. Поверхностные ожоги второй степени заживают от эпителия остатков волосяных фолликулов, которых много в поверхностной дерме. Заживление полное в течение 5-7 дней и почти без рубцов.При глубоких ожогах второй степени и ожогах третьей степени заживление происходит вторичным натяжением, которое включает процесс эпителизации и сокращения [].

    Заживление глубоких ожогов вторичным натяжением с сокращением и гипертрофическим рубцеванием

    Воспалительное (реактивное), пролиферативное (репаративное) и созревание (ремоделирование) составляют три фазы в заживлении ран. Это одинаково для всех типов ран, разница только в продолжительности каждой стадии.

    Воспалительная фаза

    То же самое для всех травматических ран.Сразу после травмы начинается воспалительная реакция организма, которая включает сосудистые и клеточные компоненты. [7–9]

    • Сосудистая реакция: Сразу после ожога происходит локальное расширение сосудов с экстравазацией жидкости в третьем пространстве. При обширном ожоговом поражении повышенная проницаемость капилляров может быть генерализованной, что приведет к массивной экстравазации плазмы, требующей восполнения жидкости.

    • Клеточный ответ: нейтрофилы и моноциты являются первыми клетками, мигрирующими в месте воспаления.Позже нейтрофилы начинают уменьшаться и замещаются макрофагами. Миграция этих клеток инициируется хемотаксическими факторами, такими как каллкиреины и фибриновые пептиды, высвобождаемые в процессе коагуляции, и веществами, высвобождаемыми из тучных клеток, такими как фактор некроза опухоли, гистамин, протеазы, лейкотреины и цитокины. Клеточный ответ помогает в фагоцитозе и очистке от мертвой ткани и токсинов, выделяемых сожженной тканью.

    Пролиферативная фаза

    При ожогах частичной толщины начинается реэпителизация в виде миграции кератиноцитов из жизнеспособных придатков кожи в дерме через несколько часов после травмы, которая обычно покрывает рану в течение 5-7 дней.После реэпителизации между дермой и эпидермисом образуется зона базальной мембраны. Ангиогенез и фиброгенез помогают в восстановлении кожи.

    Заживление после ожогового иссечения и трансплантации: При глубоких ожогах после первичного иссечения и трансплантации заживление происходит путем отсроченного первичного натяжения. Взятие кожного трансплантата после первичного иссечения является частью пролиферативной фазы заживления ран.

    Фаза ремоделирования

    Фаза ремоделирования — это третья фаза заживления, на которой происходит созревание трансплантата или рубца.На этой заключительной фазе заживления ран сначала происходит укладка волокнистых структурных белков, то есть коллагена и эластина, вокруг эпителиальных, эндотелиальных и гладких мышц в виде внеклеточного матрикса. Позже, на этапе разрешения, этот внеклеточный матрикс ремоделируется в рубцовую ткань, и фибробласты становятся фенотипом миофибробластов, который отвечает за сокращение рубца.

    При глубоких ожогах кожи и полнослойных ожогах второй степени, которые должны зажить самостоятельно, эта фаза разрешения длится дольше, может занять годы и является причиной гипертрофических рубцов и контрактур [].Гиперпигментация, наблюдаемая при поверхностных ожогах, возникает из-за сверхактивной реакции меланоцитов на ожоговую травму, а гипопигментация, наблюдаемая при глубоких ожогах, связана с разрушением меланоцитов придатков кожи. На участках с пересадкой кожи, когда начинается инервация, растущие нервы изменяют контроль меланоцитов, что обычно приводит к гиперпигментации трансплантата у темнокожих и гипопигментации трансплантата у людей с белой кожей.

    УПРАВЛЕНИЕ

    Медико-правовой аспект

    Каждая ожоговая травма считается судебно-медицинской, если не доказано иное.Более того, когда имеется обширная ожоговая травма, независимо от истории болезни, рассказанной пациентом, это всегда рассматривается как судебно-медицинское дело, потому что всегда есть сомнения относительно фактического характера травмы. [10]

    С другой стороны, для всех других травматических ран характер травмы обычно указывает на вид травмы, который совпадает с историей, приведенной пациентом.

    Лечение ожоговой раны зависит от степени тяжести ожога.

    Легкие ожоги классифицируются как ожоги менее 15% у взрослых и менее 10% у детей

    Крупные ожоги — это ожоги до 35% у взрослых и 30% у детей.

    Критические ожоги или опасные для жизни ожоги классифицируются как ожоги более 35% у взрослых и более 30% у детей.

    Незначительные ожоги лица и промежности требуют госпитализации. Ожоги век и ушной раковины требуют специального лечения, учитывая важность подлежащих структур.

    Сильные и критические ожоги требуют госпитализации. Как упоминалось ранее, существует гиповолемический шок из-за утечки плазмы в третьем пространстве.

    В отличие от ожоговой раны гиповолемический шок обычно вызывается острой и значительной кровопотерей во всех других травматических ситуациях.

    Потребность в жидкости при ожогах

    Не существует единой общепринятой формулы для расчета качества и количества жидкости, необходимой при обширных ожогах. Все основные ожоговые установки во всем мире используют свою собственную формулу или модификацию одной из принятых формул. [11] Это ясно показывает, что все эти формулы являются приблизительным руководством для расчета жидкости, необходимой при обширных ожогах в течение первых 24-48 часов. Фактическое качество и количество должны быть изменены в соответствии с почасовым диурезом и другими жизненно важными параметрами пациента.Ниже приведены несколько популярных и международно признанных формул:

    1. Формула Эвана — потребность в жидкости составляет 2 мл / кг /% ожогов в течение первых 24 часов в дополнение к суточной потребности пациента. Половина этой жидкости переливается в первые 8 часов, а половина — в течение следующих 16 часов. Что касается типа, половина этой жидкости будет кристаллоидами, то есть лактатом Рингера, а половина будет плазмой.

    2. Формула Брука — это то же самое, что формула Эвана. Здесь три четверти используемой жидкости — кристаллоиды, а одна четверть — плазма.

    3. Формула Паркленда — Количество рассчитывается как 4 мл / кг /% ожогов, включая суточную потребность в жидкости. Вся жидкость представлена ​​в виде кристаллоидов.

    Мы используем модифицированную формулу Брука, в которой общий расчетный объем жидкости дается в форме кристаллоидов, а коллоиды обычно не используются, если это не указано клинически.

    Волдыри и струпы

    Часто встречаются при ожоговых ранах. Волдыри присутствуют при поверхностных ожогах второй степени из-за скопления плазмы между дермой и мертвым эпидермисом.Жидкость на волдырях — это белок, богатый плазмой, и очень хорошая питательная среда для бактерий и других организмов, и ее нельзя оставлять надолго. [12]

    Волдыри могут также присутствовать в ранах из-за повторяющегося трения, такого как укусы обуви, что на самом деле можно рассматривать как расширенный спектр ожогов от трения. Заполненные жидкостью пузырьки также можно увидеть в закрытых ранах, которые могут представлять лежащий в основе перелом и гематому.

    Кожа с полной толщиной становится кожистой, неэластичной и при высыхании образует толстую полосу, известную как струп.Окружной струп над конечностями может нарушить кровоснабжение дистальных отделов из-за сдавления кровеносных сосудов проксимально.

    Эскахротомия и фасциотомия

    Окружные глубокие ожоги могут нарушить кровообращение в конечностях или туловище. Эшар может нарушить дыхание, если находится над грудной клеткой по окружности. Чтобы избавить пациента от подобных осложнений, необходимо сделать эшаротомию. В конечностях продольные разрезы на всю толщину до подкожной клетчатки делаются с обеих сторон нейтральными линиями для выпуска.Поверх груди обычно используется сетка, когда комбинация вертикальных и поперечных разрезов используется спереди, сбоку и сзади для облегчения расширения легких со всех сторон.

    Фасциотомия обычно выполняется при травмах, вызывающих компартмент-синдром. В этой процедуре делаются разрезы, разделяющие глубокую фасцию и открывающие все отделы конечностей, чтобы облегчить снятие давления и избежать последующих осложнений, связанных с ишемией. Обычно необходимо снять давление со всех отделов конечности.

    Ранее считалось, что синдром компартмента при ожоговой травме наблюдается только при электрическом ожоге, когда мышцы становятся отечными и давление компартмента увеличивается, что приводит к необходимости срочной фасциотомии. Термические ожоги считались неспособными к повреждению до такой степени, что требовалась фасциотомия, но недавние исследования [13-17] показали обратное. Документально подтверждено, что даже после термических ожогов наблюдается определенное повышение давления в отделениях конечностей.

    Повышение внутрибрюшного давления — еще одна форма компартмент-синдрома, вызывающая опасения.Исследования показали симптоматическое повышение внутрибрюшного давления до критического уровня у ожоговых пациентов, требующих облегчения в виде лапаротомии.

    Анестезия, хирургическое иссечение и закрытие раны

    Для хирургического закрытия любой другой раны считается, что золотой период составляет первые 6 часов [], тогда как при обширном ожоговом иссечении обычно выполняется через 72 часа. Ожоговые раны изначально стерильны, и микроорганизмам требуется несколько дней, чтобы заразить и проникнуть в рану, поскольку другие раны обычно сильно загрязнены с самого начала и требуют ранней обработки и закрытия, поскольку отсроченное закрытие может привести к инфекции и ее зашиванию. продолжение.Более того, иссечение при обширных ожогах может быть выполнено только после того, как пациент полностью реанимирован и стабилизирован, а физиологические изменения вернулись к норме и могут выдержать еще одну хирургическую травму. Идеальное время для этого — с третьего по пятый период после ожога [Рисунок,] [18]. При небольших ожогах (до 10%) иссечение может быть запланировано раньше, поскольку небольшие ожоги не меняют существенно физиологию или внутреннюю среду.

    Случай обширной травмы лица, при которой немедленное восстановление дало отличные послеоперационные результаты с минимальным рубцеванием

    (a) Случай глубоких кожных ожогов на бедре — запланировано первичное иссечение и пересадка через 72 часа, (b) Послеоперационный результат после 10 дней

    Анестезия является серьезной проблемой при ожогах, и анестезиолог является неотъемлемым членом ожоговой бригады.[19] Анестезиолог в ожоговой бригаде должен хорошо разбираться в: (а) ожоговой реанимации в фазе острого ожога, когда часто требуется вентиляция и интубация дыхательных путей, (б) физиологических изменениях в фазе гиперметаболической стабилизации, когда обычно выполняются эксцизионные операции и (c ) анатомические изменения из-за ожоговой контрактуры и деформации в реконструктивной хирургической фазе. Ожоговая анестезия стала отдельной специальностью, в которой анестезиолог проводит интенсивную терапию в острой стадии ожога и должен уметь проводить фиброоптическую интубацию при коррекционных операциях при тяжелых деформациях лица и шейки матки после ожоговых травм.

    Хирургическое закрытие других ран в большинстве случаев проводится под местной или региональной анестезией, и для этого требуется менее интенсивный опыт [Рисунок -]. Физиологические изменения, наблюдаемые после ожогов, обычно не наблюдаются даже после серьезных травм, за исключением гиповолемического шока из-за кровопотери, который можно восстановить путем переливания крови. Фактически, при многих травматических ранах иногда требуется раннее хирургическое вмешательство, чтобы остановить кровотечение и предотвратить дальнейшее ухудшение общего состояния.

    (a) Случай острого пореза над разгибательной стороной запястья, (b) Обследовано под регионарной анестезией, все сухожилия разгибателей обнаружены разделенными, (c и d) Сухожилия разгибателей восстановлены и кожа закрыта в первую очередь.Пациенту потребовалось наложение шины и физиотерапия в послеоперационном периоде

    Первичное повреждение дыхательных путей при ожоге

    Повреждение дыхательных путей у пациентов с острым ожогом может быть

    • Прямое повреждение от тепла — Это в основном ограничивается верхними дыхательными путями и может вызвать отек гортани, требующий интубация.

    • Нетепловое поражение дыхательных путей в виде вдыхания токсичных газов, которые могут вызывать удушье (например, окись углерода и цианид) или раздражающие (например, угарный газ и цианид).г., хлор, аммиак и т. д.). В обоих случаях наблюдается воспаление и повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, что при неправильном лечении приводит к вторичному повреждению и инфекции, приводящей к поражению нижних дыхательных путей и альвеол. [20–23]

    Инфекция и иммунный профиль при ожогах.

    Заметное снижение гиповолемического шока и острой почечной недостаточности как причин смерти из-за надлежащей реанимации и эффективного водоснабжения привело к тому, что инфекция стала основной причиной ожогов.[24] Инфекция при ожогах пропорциональна части пораженной поверхности тела. [25] Улучшение лечения ожоговой раны за последнее десятилетие значительно уменьшило и изменило частоту возникновения бактериальной ожоговой раневой инфекции. Pruitt и др. . [26] в своем исследовании изменения эпидемиологии инфекции у ожоговых пациентов заметили, что помимо бактерий, новые микроорганизмы, такие как вирусы и грибы, также ответственны за сепсис при ожогах. Пневмония — наиболее частая инфекция как часть системного сепсиса при ожогах.В исследовании Pruitt et al . Staphylococcus aureus составляет 48% инфекций легких, тогда как Pseudomonas составляет только 16%. Остальная часть инфекции вызывается другими грамотрицательными организмами, такими как Kleibsiella, Escherichia coli, Salmonella и Haemophillus .

    Статистические данные о бактериальной ожоговой раневой инфекции не претерпели значительных изменений за последние 20 лет после исследования Pruitt et al . за исключением вирулентности организма, вторгающегося в рану, которая многократно увеличилась. S. aureus неизменно является метициллин-резистентным (M.R.S.A.), а Pseudomonas и Klebsiella обычно представляют собой виды, продуцирующие фермент β-лактамазы расширенного спектра (ESBL). За последние 8 лет растет заболеваемость грамотрицательными бациллами с множественной лекарственной устойчивостью Acetinobacter bomnii .

    Грибковая инфекция при ожогах

    О наличии грибковой инфекции в ожоговых ранах [27] широко сообщали Беккер WK et al . в их исследовании в 1991 г. и Candida albicans был признан основным возбудителем.В недавнем исследовании, проведенном в 2011 году Сарабахи и др. ., [28] по изменению характера грибковой ожоговой инфекции при ожогах, C. albicans был заменен на Candida nonalbicans , в основном C. krusei и C. glabrata и Aspergillus . В том же исследовании было обнаружено, что грибковая инфекция связана с очень высокой смертностью, то есть более 40%, и устойчива к обычным азолам. Организмы были чувствительны только к эхинокандинам и амфотерацину B.

    Основной причиной инвазивного сепсиса ожоговой раны является глубокая иммуносупрессия. Ожоговая травма влияет как на неспецифические, так и на специфические компоненты иммунной системы. Неспецифическая защита состоит из циркулирующих и фиксированных фагоцитарных клеток и ряда белков плазмы, которые опосредуют воспалительный ответ. У пациентов с обширными ожогами полиморфно-ядерные фагоциты оказываются неэффективными в их хемотаксическом, фагоцитарном и внутриклеточном убивающих действиях. Точно так же мононуклеарная фагоцитарная система также не способна выполнять свои функции фагоцитоза и высвобождения цитокининов.[29–32] В конкретном компоненте иммунной системы клеточно-опосредованный иммунный ответ заметно подавлен, о чем свидетельствует длительная выживаемость гомотрансплантата у пациентов с ожогами.

    Гуморальный иммунный ответ также подавлен, о чем свидетельствует значительное падение сывороточной концентрации всех классов иммуноглобулинов у пациентов с тяжелыми ожогами. [33,34]

    У ожоговых пациентов отмечается не только количественное падение уровней иммуноглобулинов, но и оставшиеся. циркулирующие иммуноглобулины также качественно неэффективны.Т-клеточно-зависимая продукция антител подавляется в течение длительного времени у пациентов с обширными ожогами из-за дефицита регулируемой интерлейкином-2 секреции и подавления факторов, происходящих от хелперных Т-клеток, которые необходимы для дифференцировки В-клеток в секретирующие антитела клетки. [35] Наибольшая частота сепсиса при ожогах наблюдается в первые 10 дней, когда титры сывороточного иммуноглобулина значительно нарушены. Удивительно, но пациенты с обширной травмой тканей, такой как обширная отколотая рана, не имеют такого ослабленного иммунитета, как пациенты с ожогами.

    Местная и системная антибактериальная терапия ожоговой раны

    против других ран

    Ожоговые раны, как упоминалось ранее, вначале стерильны. Присутствуют только те микроорганизмы, которые находятся глубоко в эпителиальных придатках волосяных фолликулов и сальных желез. Некоторые из этих организмов могут размножаться и выходить на поверхность обожженной кожи. Следовательно, перевязка ожоговой раны противомикробным средством помогает убить эти организмы и сохраняет рану стерильной в течение более длительного периода.Местные агенты, используемые в перевязках для ожоговых ран, также предотвращают проникновение новых организмов извне. Размножение бактерий начинается на глубокой поверхности струпа ожоговой раны после 5 -го -го дня. Эшар, будучи мертвой тканью, действует как питательная среда и способствует росту бактерий. Это размножение бактерий подэлемента может позже проникнуть в более глубокие ткани и быть ответственным за сепсис ожоговой раны. Обычные противомикробные средства, применяемые для лечения других поверхностных ран, такие как повидон-йод, мупироцин, неомицин и т. Д., не могут проникать в струп и поэтому неэффективны в борьбе с бактериальной инвазией подэлементов. Следовательно, при ожоговых ранах необходимо использовать противомикробные средства, которые могут проникать в струп и убивать микроорганизмы, размножающиеся на уровне субэстера.

    При обширном ожоге количество местного антибактериального крема часто бывает большим. Эти вещества попадают в кровоток через кожу. Таким образом, противомикробное средство, используемое при ожогах, должно быть нетоксичным с минимальными побочными эффектами на системную абсорбцию.

    Для полного заживления ожоговой раны может потребоваться несколько недель, и в течение этого периода потребуется несколько раз менять повязку на один и тот же антибактериальный крем. Устойчивость организма к противомикробным препаратам должна быть минимальной. Принимая во внимание все эти критерии, крем с 1% сульфадиазином серебра является одним из лучших доступных кремов для перевязки обширных ожогов.

    Системные антибиотики играют очень ограниченную роль при ожогах, за исключением ожогового сепсиса. В любых других инфицированных ранах системные антибиотики используются в терапевтических или профилактических целях в зависимости от бактериальной культуры на поверхности и чувствительности.При ожоговых травмах профилактический антибиотик не играет никакой роли, поскольку он не достигает уровня субэскара, места, где эти микроорганизмы размножаются. [36–41]

    Питание

    Обширные ожоги — это серьезное катаболическое повреждение организма, которое длится в течение длительного периода времени, пока все ожоговые раны не заживают, в отличие от других травм, когда катаболическая фаза длится более короткий период, поскольку раны чаще всего не такие обширные и закрытие достигается раньше. Поэтому питание — очень важный аспект, на который следует обращать внимание при лечении ожогов.Потребность в белке и калориях очень высока, и необходимо принимать соответствующие добавки.

    Шрамы после ожогов и травм

    Человек, получивший ожог, навсегда считается ожоговым, поскольку он или она остаются в шрамах на всю жизнь. Шрамы и контрактуры — два неизбежных последствия ожогов. Единственный способ избежать шрамов при ожогах — не выдержать ожогов. Созревание рубца при ожоге сродни ремоделирующей фазе заживления раны. Глубокие кожные ожоги, если их не удалить и не пересадить, неизбежно приведут к образованию гипертрофических рубцов.[42]

    По сравнению с другими травматическими ранами, поверхность, пораженная ожогами, больше, следовательно, степень рубцевания также значительно больше, признаки очевидны, а симптомы зуда и боли достаточно серьезны, чтобы мешать распорядку дня. В результате большинству этих пациентов требуется длительное лечение в виде давящей одежды, пластырей с силиконовым гелем и массажа, чтобы избавиться от симптомов. Поэтому реабилитация и физиотерапия очень важны при лечении обширных ожогов.Все деформации и контрактуры можно предотвратить. Шинирование и физиотерапия ожоговых участков, пересекающих линию сустава, должны быть начаты как можно раньше и продолжаться до тех пор, пока рубцы не созреют. Верхняя конечность, а также рука и шея являются двумя наиболее важными областями, где функциональная инвалидность из-за контрактур является наиболее распространенной. При глубоких ожогах руки необходимо перевязать и зафиксировать в приподнятом положении, чтобы предотвратить Z-деформацию. При ожогах шеи используют шейный воротник поверх ожоговой повязки или кладут подушки ниже плеча, чтобы шея была вытянутой.Аналогичным образом, шины для нижней конечности используются для предотвращения деформации эквинуса и контрактуры коленного сустава.

    Физиотерапия и шины в основном требуются при ранах, поражающих сухожилия и нервы. Обработка рубцов на других ранах обычно выполняется из эстетических соображений, поскольку функциональных ограничений может не быть.

    Послеродовой психоз — хорошо известное явление, поскольку ожоговый пациент имеет не только физические, но и психические шрамы. Обширные рубцы из-за ожогов, особенно на лице и открытых участках тела, считаются табу в обществе даже сегодня, поскольку пациентов не принимают на работу или предложения руки и сердца, особенно девочек.В результате человек со шрамами от ожогов на лице обычно остается дома и почти не взаимодействует с обществом, поскольку чаще всего находится в депрессии. Поэтому они нуждаются в постоянном ободрении и совете.

    Специальная цена Диван v k перечислите и получите бесплатную доставку

    Моя жизнь с Джаялалитхаа: В.К. Sasikala — НЕДЕЛЯ В НЕДЕЛЮMangaluru: VK Furniture Electronics предлагает привлекательные предложения в этот праздничный сезон — новая 3D-камера Daijiworl__ Daijiworl__Flipkart открывает новое видение AR в розничной торговле — Indian Express The Indian ExpressЧто делает для вас PIJAC | Избранные статьи | petbusines__ — Журнал Pet Business Magazine Pet Business MagazineМишель и фон дер Ляйен встретятся с депутатами Европарламента после оплошности «Sofagate» в Турции — Euronews EuronewsSpeak Out For Agriculture стартовал — Texas Farm Bureau Texas Farm BureauGaffe, когда фон дер Ляйен из ЕС остался без стула, поскольку на него смотрят мужчины-лидеры — Euronews Euronews 7 лучших мест, где можно почувствовать себя Рождеством, не вставая с дивана — Euronews EuronewsMangaluru: Ustav на VK Furniture Electronics и Live Concepts от 28 сентября — Daijiworl__ Daijiworl__Delhi Дело о нападении главного секретаря: суд прекращает работу The Indian Express, Sisodia Express, 9 — Sisodia Express Indian ExpressГлобальный рынок мебели из тикового дерева Статистика роста по ключевым поставщикам — STVILLA, Jiangsu Youzun Household Manufacture — Манометровое течение Манометровое течение «Софагейт был катастрофой со всех сторон», — говорит депутат Европарламента — Бианет Бианет Мангалуру: VK Мебель и электроника — Специальная летняя распродажа ‘предлагает в изобилии — Daijiworl__ Daijiworl__EU ответственный по словам министра иностранных дел Турции — Бианет БианетДиана Гаспарян исследует жизнь в непризнанном Нагорном Карабахе — JAMnews JAMnews Будет ли второй сезон «Сэндвича навсегда»? Вот почему! — Bullet News Bullet News Путешествуйте по миру со своего дивана с помощью этого генератора случайных местоположений — Euronews EuronewsAlem4o, разносторонняя команда, желающая развить успех SI — SiegeGG SiegeGGGamer заключен в тюрьму за то, что зарезал маму, дедушку и дочь 9 лет после того, как впал в ярость когда он не мог c… — The Sun (США) The Sun (США) Ужасно человеческая некомпетентность Кремля — ​​Inkstick — Inkstick InkstickMangaluru: Привлекательные предложения на каждую покупку в VK Furniture Living Concept в этот праздничный сезон — Daijiworl__ Daijiworl__Mangaluru: Торговый фестиваль VK Utsav подходит к великолепному завершению. удачный розыгрыш — Daijiworl__ Daijiworl__ Застрявшие на границе Сербии с ЕС, мигранты снова пытаются добраться до Европы — Euronews EuronewsVK Furniture, Mangalore- daijiworl__ — Daijiworl__ Daijiworl__Women Beyond Borders: Путешествие по миру на лошадях, конфликты в мире — Euronews21: социальная справедливость — Euronews Объявлены номинанты фотоконкурса World Press Photo — Euronews EuronewsNamrata Shirodkar делится советами для идеального ленивого дня.. — Greatandhr__ Greatandhr__В офис Horizon Properties была написана критика их услуг — The Tab The TabNo вирус, без карантина, без масок — фото из бакинской деревни — JAMnews — JAMnews JAMnews Может ли это быть самой бодрой собакой Великобритании? Веселое видео показывает, как пес достигает невероятных высот на диване — Крайний срок Новости — Крайний срок Новости Крайний срок Новости Судзуки Джимни, по всей видимости, делает хорошую кофемашину для эспрессо — Forma car News Forma car News Возврат скамейки: концептуальные электромобили демонстрируют достаточно места для диванов — euronews русский euronews English «Цвет и свет» Салли Руни — жительница Нью-Йорка Жительница Нью-Йорка Этихад-стадион Drone: Как мы это сделали? — Manchester City FC Manchester City FCMangaluru: Третий выставочный зал VK Furniture and Electronics открывается в Thokkottu — Daijiworl__ Daijiworl__Mangaluru: Победитель забирает домой Renault Kwid на удачном розыгрыше VK Furnitures — Daijiworl__ CMDaijiworl__Deljwal CM Arvind — Times of India Times of India «Брексит — тревожный сигнал», бывший студент Erasmus на красной кушетке Euronews — Euronews English Euronews English5 экологичных и стильных мебельных брендов в Европе — Euronews English Euronews English Команда Ineos: смена караула? — Rouleur Rouleur, Ченнаи Хайдарабад, 5 февраля Основные моменты: Правительство Теланганы разрешает 100-процентную занятость всех кинотеатров и мультиплексов — The Indian Express The Indian Express Лучшие люксы в отелях тематических парков — Fodor’s Travel Марафоны TravelTen компании Fodor, которые вам необходимо провести во время национальной изоляции — The Tab 4 самых роскошных кемперов, которые можно купить за деньги — Euronews Euronews 7 лучших горнолыжных курортов в Европе для не лыжников — Euronews EuronewsЛучшие природные впечатления на знаменитых водных путях Европы — Euronews Euronews 13-летняя, насмерть с шарфом, пока ее мама лежала в больнице… — Солнце СолнцеЕжава и гордость — 23 года после того, как я скрыл свою касту от мира — Феминизм в Индии Феминизм в Индии -19, другие «застряли» или беспокоятся о своих оценках — Bottom Line News The Bottom NewsЗнакомьтесь с первым раундом самых завидных холостяков Кардиффа — The Tab Споры об эвтаназии в TabSpain: «Я хочу достойную жизнь.Но другие должны быть допущены к достойной смерти »- Euronews Euronews Загадочное исследование секса доктора — to__ to__European Sleepovers: Никосия — изучение последнего разделенного города в мире — euronews английский euronews английский язык — Euronews EuronewsАлекс Боуэн и Оливия Бакленд о том, почему они еще не смотрели Остров Любви Бельгия — Euronews EuronewsЛучшие места для глэмпинга в Европе для безопасного отдыха от коронавируса — Euronews EuronewsОни наполнили Мадрас ВОЗДУХОМ волшебством — просто — Индуист Индуист Беларусь: Что мы знаем о видео Светланы Цихановской? — Euronews EuronewsVideo 1444 YouTube: что показывает вирусное «проклятие»? — Heav__ Heav__Monster «обезглавил девочку, сварил ей голову на плите и вырвал ей все зубы после изнасилования»… — The Irish Sun Взлет ирландского SunBoohoo, а Primark резко упали — как коронавирус действительно повлиял на быструю моду? — Euronews EuronewsАртур Чен представляет новейшую линейку продукции Tissot в веб-трансляции — Люсир — Люсир Люсире «Я украсил квартиру уличной мебелью стоимостью менее 200 евро» — Euronews EuronewsДжая Асан играет любовника Ахмеда Софы в 3D-фильме Алатчакра — Трибуна Дакки Дакка 1, Лиссабон: португальские рабочие требуют возврата — Euronews English Euronews EnglishYouTube монстру Стасу Рифлею грозит 15 лет тюрьмы за непредумышленное убийство, а НЕ за убийство после «убийства любовника» Валена… — The Scottish Sun The Scottish SunHockey придерживается любви к нации — две вещи, с которыми он никогда не расставался — The Tribune The Tribune Роскошная мода бросила вызов расистским взглядам — ​​Loop News Cayman Loop News Cayman От редактора: Закон о расширении прав и возможностей студентов и военных. Молодые избиратели — Итоги Новости Итоги Новости ‘Гламперванс’: неожиданный британский победитель пандемии COVID-19 — Euronews EuronewsBizarre snap показывает шотландскую молодежь на диване — посреди реки — Крайний срок Новости Крайний срок Новости Анализ: можно ли доверять европейцам соблюдать правила после блокировки? — Euronews EuronewsVIDEO: Шокирующий момент, когда фанат внезапно схватил Неймара в Перу — SofaScore SofaScoreПрекращают стенание о том, что застряли дома, потому что, по крайней мере, вы не изолированы в залах — IDN-InDepthNews | Важный анализ — IDN InDepthNews | Важный анализ IDN InDepthNews | Анализ, который имеет значение Gramophone Dreams # 27: комплект усилителя EleKit TU-8600R — Stereophile Magazine Stereophile MagazineVIDEO: Мемфис Депай отмечает BRACE для Нидерландов vs.Люксембург — SofaScore SofaScore — Euronews EuronewsVirtually open: европейские музеи пытаются обогатить жизнь из-за изоляции — Euronews EuronewsVIDEO: Роналду делает хет-трик против Атлетико, устанавливает новый рекорд! — SofaScore SofaScore Дели СМ Арвинд Кеджривал, депутат Маниш Сисодиа, 11 законодателей AAP обвинены в нападении на высокопоставленного бюрократа — Hindustan Times Hindustan TimesКак Нетра Чаван направила свое разочарование на создание визовой поддержки h5 и H-1B… — Американский базар Дело о нападении главного секретаря американского базара: Полиция Дели в резиденции КМ Арвинда Кеджривала для исследования видеозаписей с камер видеонаблюдения, Questio — Новости18 Новости18SIDS и другие случаи смерти младенцев, связанных со сном: База данных для обновленных рекомендаций 2016 года по безопасной среде для сна младенцев — AAP News AAP NewsVideo 1444: вирусное видео, которое Youtube не хочет, чтобы вы видели — Gentside UK Gentside UKКритик Кремля Путину: разрешите свободные выборы или столкнитесь с еженедельными протестами — Euronews EuronewsRoad Trip Europe Day 16: Lyon, the home of Euronews — Euronews Английский Euronews English Девушка-монстр YouTube, убитая во время прямой трансляции, «умерла от ужасных травм головы» после того, как он признался… — The Irish Sun The Irish SunStalingulag: инвалид, который бросил вызов ожиданиям и написал самый читаемый политический блог в России — Euronews English Euronews English20 лучших шотландских односолодовых виски в честь Международного дня виски — The Independent The IndependentIf Персонажи Animal Crossing отправились в Великобританию unis, вот куда они пойдут — Вкладка Вкладка Коронавирус: постоянный список прямых трансляций виртуальных концертов — Рекламный щит Кэтрин Лэнгфорд в новом телешоу, Проклятие, Психическое здоровье — ГЛАМУР ВЕЛИКОБРИТАНИИ ГЛАМУР Великобритания Жена бывшего сотрудника Министерства иностранных дел Великобритании зарезана грабителями в Дели — NDTV NDTVDanger online: мошенническая ссылка может очистить ваш аккаунт — India Today India TodaySHOCKING! Поклонники замечают мобильный телефон за ЭТОМ участником в доме Bigg Boss — Новости__ Новости__


    ВЫБОР ПЕРСОНАЛА

    Код

    0_ Террористические угрозы и пандемия коронавируса испортили Рождество для миллионов в последние годы, но на этот раз полностью.

    1_ На видео, отправленном в воскресенье путчистами агентству AFP, видно, что Конде сидит на диване в окружении солдат. В мятой рубашке и джинсах он отказался отвечать на вопрос солдата о том, действительно ли он.

    2_ Тарелки, стаканы и кухонная техника сложены на импровизированных столах на открытых базарах, рядом с телевизорами 1990-х годов и старыми швейными машинками «Зингер», в то время как свернутые ковры подпирают.


    диван v k

    Сканы японского журнала мод 2021

  • Азиатские журналы моды.17 июля 2016 г. ·. Kera, май 2016. 22. Мне нравится Комментарий Поделиться. Asian Fashion Magazines добавили в альбом 98 новых фотографий: BAILA Сентябрь 2015 г. 9 ноября 2015 г. ·. BAILA особенно нравится работающим женщинам в возрасте от 20 лет и похожа на Oggi, но и БОЛЬШЕ. BAILA Сентябрь, 2015.

  • Модная концепция этого магазина — это перекресток между милым стилем Лолита и модой винтаж / ретро. Их нишевые предложения означают, что вы найдете довольно уникальные изделия. Адрес: 6-chōme-6-29-3 Jingūmae, Shibuya-ku, Tōkyō-to 150-0001, Япония.

  • , 2021 или ранее. Выпущено: декабрь 2021 г. Язык: японский. Журнал пока недоступен! Это просто предварительный заказ! Размер: 30 см х 23 см.

  • После запуска этих журналов, Япония стал свидетелем. взлет и падение многих журналов мужской моды: Hot-Dog Press. (Кодан-ша, 1979-2004), Мистер Высокая мода (Бунка-шуппан, 1980-2003 …

  • Поиск шрифтов по литейному производству, дизайнеру, свойствам, языкам, классификациям и т. Д.Изучите последние дополнения к нашей библиотеке шрифтов на Adobe Fonts.

  • Путеводитель по японским модным журналам: Исторически восхищение Японии западной культурой и модой пронизывало всю страну. … 17 мая 2021 г. 1,643 шумихи 0 комментариев. …

  • Nordstrom, Vogue и Совет модных дизайнеров Америки собрались вместе, чтобы отметить финалистов CVFF 2021 года в специальной инсталляции во флагманском магазине Nordstrom в Нью-Йорке для подключения .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.